Quyết định 1002/QĐ-UBND

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06/12/2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 30/TTr-SLĐTBXH ngày 20/4/2023.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Bảo trợ xã hội áp dụng tại cấp huyện trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế thủ tục “Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng” ban hành kèm theo Quyết định số 2905/QĐ-UBND ngày 27/10/2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực Bảo trợ xã hội áp dụng tại cấp huyện trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Thông tin và Truyền thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1002/QĐ-UBND ngày 21/4/2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

PHẦN II.

NỘI DUNG CHI TIẾT CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

01. Thủ tục: Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

- Trình tự thực hiện: (sửa đổi, bổ sung)

Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

+ Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân;

+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con;

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai;

+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.

Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép) tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ: (sửa đổi, bổ sung)

* Thành phần hồ sơ

+ Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ- CP).

+ Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:

. Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

. Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

. Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 22 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.

- Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

- Phí, lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP .

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: (sửa đổi, bổ sung)

+ Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

+ Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.

* Ghi chú: Thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung, đơn giản hóa các tài liệu khi xuất trình cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ.

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ........................... Dân tộc: . .............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .......................... Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Nơi đăng ký thường trú: .....................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………… đồng. Hưởng từ tháng ……….../ .............

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ .........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng …./...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …../ ......

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………………………. Ngày cấp: ..........................

Nơi cấp ...................................................................................................................

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ….. / ...............

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ .....

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ...............

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/......

9. Thông tin về cha của đối tượng ..........................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: ...........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………. Cấp ngày …./ ….. / ...

Nơi cấp: ...................................................................................................................

2. Nơi đăng ký thường trú: .....................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ........................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ........................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ..….... / ..............

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng …..../ .......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../.........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng ….../ .........

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ........................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ……………..… Ngày cấp : ...................................

Nơi cấp ...................................................................................................................

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ..........................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... / .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ..................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Nơi đăng ký thường trú: .....................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ...........................................................................................

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) .............

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa) .................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ……….. Dân tộc: ...............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………… Cấp ngày ..../ .... / ....

Nơi cấp: ...................................................................................................................

2. Nơi đăng ký thường trú: ......................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ............đồng. Hưởng từ tháng……/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ………../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ….. đồng. Hưởng từ tháng.…./ ...........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…….. đồng. Hưởng từ tháng ….…/................

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………............ Ngày cấp: .................................

Nơi cấp: ..................................................................................................................

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ...........................................................................................

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ........................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................ Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: …………… Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ .... / ....

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Nơi đăng ký thường trú: ......................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng …..../ ........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .......... đồng. Hưởng từ tháng …..…/ .............

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:......... đồng. Hưởng từ tháng….../ .......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……/............

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số ……………..…. Ngày cấp :..................................

Nơi cấp . .................................................................................................................

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………, thu nhập hàng tháng .......................... đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ....................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.

11. Khả năng tự phục vụ? .......................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .............................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: .................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ...

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ....................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...................................................................

3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ........................... Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….…… Cấp ngày …../ …. / ....

Nơi cấp: ...................................................................................................................

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ..........................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...................................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):................................................................................................

…… .........................................................................................................................

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……/ ….…/…… Giới tính: ………….. Dân tộc: ..............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……..…….. Cấp ngày …/…/…

Nơi cấp: ..................................................................................................................

Nơi ở hiện nay: .......................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .............

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ...............

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh.............................. )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .......................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /... Giới tính: ………………. Dân tộc: .....................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................. cấp ngày …/ …/ …

Nơi cấp: ...................................................................................................................

Nơi ở hiện nay: .......................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..............

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh ............................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ................................................................................................................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................... (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: ...................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày …../ .... / ...

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Nơi đăng ký thường trú: .....................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / .................

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ .............

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../.............

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp ...........................................

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng ..................... đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ....................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? .......................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.